Nella Asl Toscana Sud Est c’è una rete che lavora silenziosamente e quotidianamente per garantire la corretta presa in cura di tutti i casi di dimissione difficile dagli ospedali. La rete è composta dalla Centrale della cronicità, che ha sede a Siena, e dalle 13 Acot, Agenzie per la continuità tra ospedale e territorio, che afferiscono alle Zone distretto.
Per dimissione difficile si intende la dimissione di tutti quei pazienti con bisogni sanitari, socio-sanitari o sociali complessi, quindi che, nonostante la dimissione, debbano continuare alcune terapie, o che non abbiano una rete familiare in grado di sostenerli o entrambe le situazioni.
“L’integrazione tra assistenza ospedaliera e territoriale costituisce oggi uno degli obiettivi prioritari verso cui i sistemi sanitari devono indirizzarsi – dichiara il direttore generale Antonio D’Urso -. Il quadro epidemiologico e demografico della nostra società racconta di un progressivo invecchiamento della popolazione e di un aumento delle malattie cronico degenerative, per le quali le organizzazioni sanitarie stanno individuando diverse modalità di gestione dei bisogni di salute. E’ previsto, infatti, nei prossimi 30-40 anni, un forte aumento di cittadini anziani, spesso polipatologici, con uno scarso supporto sociale e familiare. Il modello che presentiamo stamani garantisce la continuità assistenziale, il governo integrato delle risorse, la presa in carico del bisogno e la predisposizione del Piano di assistenza individuale”.
“Un volume di attività annuale che supera le 10mila prese in cura in tutta l’Azienda – spiega Anna Canaccini, direttore del Dipartimento del Territorio -. Ogni ospedale segnala alla Centrale della cronicità i pazienti in dimissione ma ‘difficili’; la Centrale gestisce, in base al territorio di residenza del paziente, tutte le informazioni che sono destinate all’Acot di riferimento, affinché lo stesso paziente, dopo la dimissione dall’ospedale, venga preso in cura nel modo più adeguato. Una ‘staffetta’ il cui ultimo step è rappresentato da un team composto da assistente sociale, infermiere, medico di comunità, medico di Medicina generale e fisioterapista. Sono loro che, insieme agli specialisti di riferimento e alla famiglia, proporranno quale è il setting territoriale più consono in base ai suoi bisogni socio-sanitari: verso il domicilio (con o senza assistenza), le Cure intermedie (ospedale di comunità) oppure la Rsa. Il nostro modello di riferimento è una rete multiprofessionale e multidisciplinare che mette in collegamento i 13 ospedali, più quello delle Scotte, e le 13 Agenzie per la continuità ospedale-territorio. La nostra Azienda, tra l’altro, sta partecipando ad un progetto promosso dalla Regione Toscana con fondi europei, per il quale abbiamo ricevuto 2 milioni di euro e che ci consente di assegnare al cittadino pacchetti di prestazioni a domicilio, per esempio il fisioterapista o l’assistenza alla persona, che vanno ad implementare l’assistenza domiciliare erogata con personale dell’Azienda. In un anno, in tutta la Sud Est, ne abbiamo erogati ben 2838”.
“Nella Centrale della cronicità la gestione operativa ed organizzativa è affidata alla componente infermieristica – spiega Lorena Stefani, Operation Manager Processi operativi agenzie continuità ospedale territorio e Centrale della cronicità –. L’attivazione della Centrale è uno degli strumenti che ha permesso alla Sud Est di mettere in atto un nuovo modello, passando dal concetto di ‘curare’ a quello di ‘prendersi cura’, con l’obiettivo di considerare la persona nella sua complessità, con un’attenzione anche alla famiglia e al contesto di riferimento”.
“La valutazione della persona dimissibile dall’ospedale, con problematiche complesse socio-sanitarie, avviene a cura di un team di operatori di diverse professionalità, che compongono l’Acot – spiega Lia Simonetti, direttore dei servizi sociali -. Insieme effettuano una valutazione, ognuno con propri strumenti professionali, sui bisogni assistenziali e sanitari della persona, le risorse familiari, socio-ambientali ed economiche, con l’obiettivo di predisporre un progetto personalizzato globale. Gli operatori, in questo percorso, stabiliscono un rapporto stretto con la persona e la sua famiglia, supportandola ed accompagnandola nella definizione delle varie ipotesi di percorso assistenziale post ospedaliero. Il team, oltre ad organizzare ed attivare nell’immediato risorse socio-sanitarie, come assistenza infermieristica, riabilitativa assistenza alla persona o ricoveri temporanei residenziali, esercita un ruolo di collegamento con altri servizi territoriali della Usl, delle Società della Salute e dei Comuni”.
I dati di attività sono illustrati da Maria Giovanna D’Amato (Staff della Direzione sanitaria).
Segnalazioni del 2018, per ogni Zona Distretto: Val d’Elsa 454; Zona senese 1077; Valdichiana senese 320; Amiata Val d’Orcia 107; Colline dell’Albegna 779; Colline metallifere 567; Amiata 304 e grossetana 1224; Valdichiana aretina 947; aretina (Valtiberina 600, Arezzo 2655, Casentino 560), Valdarno 1342. Segnalazioni totali: 10936.
Nel periodo gennaio-agosto del 2019, le segnalazioni sono state 6996.
